中药安全性监测研究瞄准重点品种

      不少中成药里含有的朱砂到底有毒无毒？中药用的槟榔与东南亚当零食吃的槟榔安全性有差别吗？近年来，有关中药安全性的争议屡屡发生。之所以称这些事件为争议，是因为任何一方都没有压倒性的数据支持。可以确定的是，这样的争议还将会发生，不能确定的只是下一个“中弹”者会是谁。相对于近年来公众对药物安全性关注度的高涨，中药安全性的研究水平还不能与之匹配。特别是中药安全性监测，还存在被动收集、目标宽泛、缺乏标准等诸多问题。

      针对上述情况，中华中医药学会研究与评价办公室于今年4月启动了“中药上市后重点品种遴选原则与监测规范研究”。该办公室日前召开研讨会透露，下一步将以医保目录中的中药重点品种为突破点展开工作，求方法、定标准、建体系，提出中药药物警戒政策法规的关键要素，为相关法规的修订与完善提供技术参考；从行业角度，为国家药品监测与评价提供参考和借鉴；研究中药传统药物警戒理论，进行中药重点品种安全性相关研究，提出中药临床合理应用的策略与方法。

      研究针对重点品种

      “药监部门的不良反应信息通报公布的仅是某种药物发生不良反应的例数，而不是发生率，这样的数据不能反映药品不良反应的真实情况。”北京中医药大学副教授董玲认为，当前我国实行的常规的药品不良反应自发报告监测系统，实际上是一种被动的收集系统，存在较多人为的漏报，因此无法准确计算不良反应发生率等关键信息。及时、准确、全面地获取药品不良反应信息，为药品安全性评价提供科学依据，就必须变被动为主动，有的放矢地针对重点品种展开安全性监测。

      “中药上市后重点品种遴选原则与监测规范研究”课题负责人、北京中医药大学教授张冰介绍，开展重点品种监测的目的是为了有效利用有限的监控资源，杜绝潜在的安全问题，预测药品安全风险，保证人民用药安全。监测的重点之一是那些出现新的、严重的不良反应信号的品种，比如出现不良反应发生数量、频率、人群等突然改变，出现突发、群体不良事件；被国内外药品管理部门发出安全性警告的中药品种。重点之二是含有毒性成分的中药品种、含西药成分的中成药品种、含兴奋剂目录所列成分的中成药，以及销售量在同类别中成药中居前列的品种、治疗多发病或危重病的中成药品种、含有配伍禁忌的中成药品种等。

      全国合理用药监测办公室主任胡茵介绍，2013年中药医保品种为1612种，用药金额为358.98亿元，非医保品种为3359种，用药金额为122.02亿元，进入医保目录的中药品种从用药金额来看无疑是大品种。不仅如此，中药的使用率还在上升。全国合理用药监测办公室在全国773家监测点医院取得的数据显示，中药用药金额2010年为1226.6亿元，到2013年增长为1770.1亿元，增幅较大。其中，2012年和2013年用药金额前30位的中药品种高度相似，大多为中药注射剂，有24个，其余6个是口服制剂。

      胡茵指出，中药注射剂品种少但用药金额较高，而注射剂型本身的风险就高于口服制剂，再加上由于历史的原因，中药注射剂普遍存在临床安全性再评价、工艺水平和质量控制、致敏成分再研究缺失，发生不良反应的几率较高。因此，中药注射剂特别是进入医保目录的中药注射剂品种应是研究的重点。

      药企应成为安全性研究主体

      “对中药安全性存在两大误解：一个是认为中药安全无毒、不存在不良反应，可以随便用，这显然不科学；另一个是认为只要中药有不良反应，就应当禁止使用，这当然也是不科学的。”中国工程院院士李连达指出，对于中药要讲真话，不能夸大安全性，也不能隐瞒不良反应。以往很长一段时间里，我国的科研工作在选题、立项、经费分配上，对中药的安全性研究不够重视，导致在这方面的研究不够。希望此次启动的研究把进入医保和基本药物目录的中药品种的不良反应发生率计算出来，特别是用量排位在前10位或前30位的药、名牌药，要明确标注不良反应的发生率。

      张冰介绍，从目前的研究结果来看，引起中药安全性问题的原因较多。一是中西药划分标准不明确，一些中西药品种身份混淆，导致临床应用存在偏差。二是药学服务严重不足，用药剂量过大，用药疗程不详，不合理联用导致重复用药等时有发生。三是质量标准不全，这也是当前规避中药用药风险的最大难题。比如药典中制川乌与草乌项下规定，含乌头碱和酯型乌头碱不得超过0.15%和0.2%；而含制川乌与草乌的小活络丸就没有此项规定，应当引起重视。

      质量标准不全和安全性意识淡薄又导致绝大多数中药产品的说明书十分不规范，表现在注意项阙如、特殊人群（如孕妇、儿童、运动员）禁忌未提示、剂量不明确、合用同类药的提示空白等方面。如强力枇杷露的说明书，用法用量项为：一次15ml，一日3次，小儿酌减；禁忌和注意事项均为“尚不明确”。

      张冰认为，要规避药品不良事件，首先要科学评估，优先展开中药重点品种上市后风险和效益评价，制定重点品种再评价技术指南。其次，在管理与流通领域，要根据药品成分特点与应用情况进行分类管理，加强合理用药指导。第三，企业应成为安全性监测和研究的主体，积极进行相关研究，完善重点品种质量标准，规范制定药品说明书。比如，企业应主动对含有毒成分、化学药品成分的药进行再评价，完善其质量标准，尤其对所含的有毒成分均应有可量化的规定，并列出成分中化学药品的相关内容、注意事项及禁忌等，并在药品包装显著位置标注标识。

      “药企应主动跟踪产品上市后的安全性，并根据跟踪结果及时修改药品说明书。未根据跟踪结果及时修改药品说明书的，后果应由企业承担。”张冰透露，为推动安全性跟踪的进行，课题组将开展重点品种按类再评价技术指南的专项研究，包括药品自身安全性监测点、用药过程监测与评价两个大方向。

      而在监测体系建设方面，中华中医药学会研究与评价办公室主任郭宇博透露，课题组远期希望通过研究明确部分重点品种的不良反应发生率及发生的地区分布、人群特征、临床表现、潜伏期、影响因素，并在此研究的基础上完成医院重点监测技术构架，包括组织机构网络、信息网络、专家知识网络、人才网络。