专家评析：2014美国NSTE-ACS治疗指南新在哪里？

近日，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏学会（AHA）联合发布了2014版非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者管理指南（以下简称“新指南”）。

一、何奔教授谈2014版ACC/AHA NSTE-ACS患者管理指南

1、概述

ACC/AHA对非ST段抬高型ACS及心肌梗死指南的更新可能是更新最“勤快”的一个篇章了，几乎每两年不到就更新一次，反映了该领域技术发展日新月异。

新指南最令人瞩目的改变在于把“早期保守治疗”更改为“缺血驱动策略”；这一名称更改的目的大概有两点。第一，高危患者早期介入治疗的观点已经基本被接受，而早期或一开始即使接受保守治疗，许多措施也是时刻在为介入治疗进行铺垫的，保守治疗本身已变得更为积极。新指南也强调，低危患者即使一开始接受保守治疗，按照指南用药获益也更多。其次，这一名称更改可以与ST段抬高型ACS及心肌梗死指南接轨。

此外，新指南认识到，随着新的更强的抗栓药物的应用，如何联合使用这类药物变得很重要，需要进一步加强临床研究。同时，一些新的高敏肌钙蛋白指标的临床应用价值，特殊人群如高龄患者、女性患者等的介入治疗，都是有待加强探索的新领域。

新指南的另一亮点是对出院后患者教育、危险因素的控制、药物的规范化治疗，包括抗血小板、降脂以及康复治疗，都作了更为详尽的阐述。

2、更新要点

（1）对于疑似ACS患者，应基于发生ACS和不良结局的可能性进行危险分层，以决定是否需要住院治疗并帮助选择合适的治疗方案。

（2）对于有胸痛或其他提示ACS症状的患者，应在急诊入院10分钟内行12导联心电图检查并评估缺血改变。

（3）所有以ACS症状入院的患者，均应在入院即刻和症状出现3~6小时内检测心肌肌钙蛋白I或T，以判断心肌标志物的变化模式。

（4）口服β受体阻滞剂治疗应在首个24小时内启动，以下情况除外：①心力衰竭征象；②低输出量的证据；③心源性休克风险升高；④其他β受体阻滞剂禁忌证（例如PR间期＞0.24 s，Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞未安装起搏器、哮喘活动期、气道反应性疾病等）。

（5）所有无禁忌证的NSTE-ACS患者均应启动或继续高强度他汀治疗。

（6）所有无禁忌证的NSTE-ACS患者，无论其接受早期介入治疗还是缺血驱动治疗策略，均应接受阿司匹林联合P2Y12抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）治疗12个月。接受经皮冠脉介入术（PCI）治疗的患者应接受P2Y12抑制剂治疗（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）至少12个月。对于接受早期介入治疗或缺血驱动策略的NSTE-ACS患者，替格瑞洛优于氯吡格雷是合理的。对于出血风险不高、接受PCI治疗的NSTE-ACS患者，普拉格雷（PCI期间启动治疗）优于氯吡格雷是合理的。

（7）所有NSTE-ACS患者，无论初始治疗策略如何，均建议在抗血小板治疗基础上联合抗凝治疗。对于NSTE-ACS患者，PCI术后不建议继续抗凝治疗，除非有继续治疗的强适应证。

（8）难治性心绞痛或血流动力学/心电不稳定的NSTE-ACS患者（无严重合并症或介入禁忌证）应采取紧急/直接介入策略（诊断性血管造影并基于冠脉解剖予以适当的血运重建）。早期介入策略推荐应用于病情稳定但发生临床事件风险升高的患者，不推荐应用于以下患者：①有严重合并症（例如肝、肾、肺衰竭及肿瘤患者）；②血运重建及合并症风险可能超过获益；③肌钙蛋白阴性、ACS可能性较小的急性胸痛患者，尤其是女性患者。

（9）所有符合适应证的NSTE-ACS患者均应在出院前或第一次门诊随访时制定全面的心血管康复计划。

（10）应向NSTE-ACS患者提供基于证据的管理计划（例如指南指导的药物治疗）、改善药物依从性、及时的医疗团队随访、适当饮食和运动以及二级预防干预措施。

这些不大的改动反映了ACS治疗过程的变化趋势，因此新指南是一部内容详尽、证据充分、实践性强的ACS指南，必将为临床实践提供更有价值的指导。

二、颜红兵教授解读2014版ACC/AHA NSTE-ACS治疗指南

新版指南涵盖了新出现的诊断策略和新出现的治疗策略所带来的新的挑战和新的机遇。

（1）首先是新版指南采用新的术语-NSTE-ACS，替代了不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死。采用NSTE-ACS这个术语，是为了强调不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死在病理生理学上的连续性。而且，表现为不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死的患者，从临床表现上难以区分。

（2）为了更明确地传递这种以病理生理学为基础的患者处理策略，新版指南采用“缺血指导的策略”这一术语，并且替代“初始保守治疗”的术语。

（3）在NSTE-ACS患者治疗领域最快速的进展之一就是心脏肌钙蛋白的应用。即使在美国还没有应用高敏肌钙蛋白，但是肌钙蛋白检测的敏感性在不断提高。提高检测心肌坏死的诊断准确性的有前景的方法是检测心脏肌钙蛋白绝对变化值，这比传统的检测相对变化值更准确。

（4）新版指南提供最新总结表格，更加容易获得信息。例如，这些表格包括了2013版胆固醇治疗指南的信息。新版指南同意对于隐匿性心血管疾病患者强化他汀治疗。

（5）新版指南倡导应用TIMI风险评分和GRACE风险评分对患者进行风险分层。新版指南还阐述了如何识别不是急性冠状动脉综合征并且可以早期安全出院低危胸痛患者的方法。

（6）根据过去7年获得的新知识，新版指南强化了出院后的处理这一部分。这一部分的核心是如何使患者获得最佳的生活质量，包括患者教育和对所建议治疗的依从性，特别强调了心脏康复的重要性。

（7）新版指南还特别指出了现有证据的不足，包括需要更多有关75岁以上患者和女性患者的资料，这一部分的人群在NSTE-ACS患者占有相当比例。尤其是需要清楚地区分哪些老年患者应当接受缺血指导的策略，哪些老年患者需要接受早期有创治疗策略。相当数量的NSTE-ACS患者血管造影结果正常或者没有严重的冠状动脉疾病，其中尤其以女性居多。

（8）新型强效抗凝药物仍然面临着如何平衡降低主要心脏不良事件与增加出血风险的挑战。发生NSTE－ACS并且接受冠状动脉支架术的心房颤动患者，是有指征接受抗凝/抗血小板3联治疗的危险人群。剔除阿司匹林可以降低这种风险，但是还有待进一步证实。

总之，心脏科医师需要对患者进行个体化治疗。医学科学根植于循证学证据，而医学艺术则是将这些证据应用于具体患者。