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支付结构是理解医疗制度的钥匙
2014-05-16
来源： 21世纪经济报道
医疗服务行业有可能是全世界最为复杂的行业，它不但涉及庞多繁杂的专业词汇，更受到社会、政策等因素的强烈影响。我的方法是从服务业最本源的“买——卖”关系角度去理解这个复杂的市场，并建议从支付结构入手理解一个国家的医疗制度，希望能对各位产业人士和资本市场人士提供些许帮助。
最原始的医疗服务市场应该是最简单的“患者——医生”关系，我们可以将医院提供的病床、药品和医疗器械看做医生提供服务的方法和手段，“患者——医生”关系是医疗服务市场中核心的关系，东西方莫不如此。在现代医疗服务体系建立之前，患者根据医生的医嘱支付医生费用，医生提供包括药品在内的医疗服务。在这个简单的模型中，医生是生产者，医生诊所、病床、药品、器械等是生产要素。
大体可以说，在20世纪以前，生产者和这些生产要素都在缓慢发展，变化不大，直到20世纪20年代末，抗生素的发明和普及应用是一个促进医疗市场现代化发展的重要事件，药品这一生产要素成为打开潘多拉魔盒的精灵。以美国为例，社会开始对抗生素这一基本药品的需求迅猛增长，人们逐步放弃传统的邀请医生到家里治疗的方式，渐渐习惯到医院接受治疗，现代意义上的医生职业标准和医院医疗服务标准开始逐步确立。药品这一生产要素的变化也间接促使了其他生产要素甚至生产者本身的变化，整体医疗成本开始上涨，慢慢发展到个人已经很难承担高昂的医疗开支，于是各个国家就根据自己历史和制度情况，发展出了不同的医疗体制。医疗服务市场逐步从原始的“患者——医生”关系发展到“患者——第三方支付——医生”的关系，并在此核心关系基础上，形成了不同类型的医疗制度，决定了不同类型的医疗费用支出结构。
在今天的美国医疗费用支出中，商业保险公司占比接近50%，政府支出占比40%以上，但都采用管控式的医疗保险模式。保险公司对医疗服务流程的管控能力强，监管要求高，形成“从头到脚”的监管体系：从保险产品上，美国公民可以自由选择各类保险产品，但要弄清楚什么服务是入保的，什么服务是不入保的，费率高低，自付比例如何；入保后保险公司会提供相应的目录，严格规定投保人可以选择的医生和医院的范围，并要严格服从指定的保健医生的安排；医生的临床过程和处方确定要经过保险公司严格的审核，各项审核都有严密的医疗数据支持；住院之前要经过保险公司的同意，否则不予报销等。这种医疗制度安排就决定了美国的医疗支出的结构，确定了管控式的医疗保险在医疗体制中的地位，进而影响了美国医疗服务市场的方方面面。
英国不同于美国，政府支出在医疗费用总支出中处于绝对的地位，达到80%，这是与英国建立了全民医保体制有关。政府通过税收强制向社会筹集资金，提供全部人口医疗费用，政府直接经办医院，雇佣医疗人员，直接提供医疗服务。在药品目录方面，政府制定免费药品目录，规定制药公司利润率，药品政府集中采购。在英国的医保体制下，被保险人可以几乎免费获得医疗服务和药品。英国的商业医疗保险规模很小，只起到很小的补充作用。在这种医疗体制下，医疗服务的公平性得到充分体现，政府强有力的调控使医疗费用支出保持在可控的水平，但另一方面牺牲了医疗服务市场的效率性，在英国到医院看病要排队数周甚至数月，挂到号就已经很不容易，医疗服务人员有官僚化的倾向。我们可以从高额的政府支出占比中窥测到英国医疗体制的全貌。
德国的模式具有强制性、互济性和补偿性的特点。德国的医疗费用支出结构中，政府支出占比也达到80%，但是是以基金会的形式。德国的医保体制建立在18世纪地方性、自愿性的各种基金救济会上，后来建立强制性的疾病基金会，实行多元的保险原则。各疾病基金会由区域或跨区域组建起来，由最初的2000多个合并到目前450余个法定的疾病基金会。这些基金会的分类主要有：按区域划分的区域基金会；行业性的基金会；农民、海员、矿工基金会；自助性基金会以及300余个以公司为基础的基金会。基金会在医疗体制中扮演重要角色，但是与美国医疗保险公司不同，德国的基金会公益性质很强，数量上也很分散，彼此领域分工明确，十分重视社会公平和团结互助精神，体现在横向上所有社会成员共同分担风险。这种医疗制度的安排给商业化的保险公司留有的余地已经不多，受政府调控下的基金会在医疗服务市场中有主导权。
新加坡的医疗体制则是倾向于公立医院主导的市场化竞争。新加坡的医疗服务市场基本都是公立为主。在管理上，政府将所有公立机构划分为“西部集团”和“东部集团”，各集团内部之间可以互相合作，形成规模效应，又鼓励彼此之间的竞争，降低医疗成本。同时新加坡政府为达到某一收入水平的个人建立了一个以个人或者家庭为单位的储蓄账户，个人要平衡储蓄账户中住房、养老、教育以及医疗的开支，同时政府对医疗费用的支出规定起付线和封顶线，在起付线以下和封顶线以上都要个人承担大部分费用，甚至全部费用，在起付线和封顶线之间，个人要支付50%的费用。这种制度安排使得个人支付占医疗支出总费用的比例较高，接近60%，市场化竞争的医疗机构在医疗服务市场中处于主导的地位。
综上所述，一个国家的医疗费用支出结构是理解这个国家医疗制度的钥匙，支出主体的经营性质，利益诉求，经营理念，具体的操作方法等极大的影响了一个医疗市场的方方面面，甚至左右医疗体制和技术发展。
我国正处于医改的攻坚阶段，支付结构已经出现了与前几年不同的变化，一个明显的特征是社保支出的比例逐步提高，个人比例逐步降低。2012年社会支出占比已经达到35%，根据规划这一比例还会进一步提高。不同的支付主体经营性质不同、利益诉求也不同，具体操作层面变化也会很大，这一方面的研究尚待继续深入，但是无论如何，支付结构的变化一定会带来医疗行业深层次的影响，而这种影响会在医疗服务市场的各个方面逐步体现出来，在这种影响下，医疗服务行业中一定会催生出更加丰富的商业模式。
最原始的医疗服务市场应该是最简单的“患者——医生”关系，我们可以将医院提供的病床、药品和医疗器械看做医生提供服务的方法和手段，“患者——医生”关系是医疗服务市场中核心的关系，东西方莫不如此。在现代医疗服务体系建立之前，患者根据医生的医嘱支付医生费用，医生提供包括药品在内的医疗服务。在这个简单的模型中，医生是生产者，医生诊所、病床、药品、器械等是生产要素。
大体可以说，在20世纪以前，生产者和这些生产要素都在缓慢发展，变化不大，直到20世纪20年代末，抗生素的发明和普及应用是一个促进医疗市场现代化发展的重要事件，药品这一生产要素成为打开潘多拉魔盒的精灵。以美国为例，社会开始对抗生素这一基本药品的需求迅猛增长，人们逐步放弃传统的邀请医生到家里治疗的方式，渐渐习惯到医院接受治疗，现代意义上的医生职业标准和医院医疗服务标准开始逐步确立。药品这一生产要素的变化也间接促使了其他生产要素甚至生产者本身的变化，整体医疗成本开始上涨，慢慢发展到个人已经很难承担高昂的医疗开支，于是各个国家就根据自己历史和制度情况，发展出了不同的医疗体制。医疗服务市场逐步从原始的“患者——医生”关系发展到“患者——第三方支付——医生”的关系，并在此核心关系基础上，形成了不同类型的医疗制度，决定了不同类型的医疗费用支出结构。
在今天的美国医疗费用支出中，商业保险公司占比接近50%，政府支出占比40%以上，但都采用管控式的医疗保险模式。保险公司对医疗服务流程的管控能力强，监管要求高，形成“从头到脚”的监管体系：从保险产品上，美国公民可以自由选择各类保险产品，但要弄清楚什么服务是入保的，什么服务是不入保的，费率高低，自付比例如何；入保后保险公司会提供相应的目录，严格规定投保人可以选择的医生和医院的范围，并要严格服从指定的保健医生的安排；医生的临床过程和处方确定要经过保险公司严格的审核，各项审核都有严密的医疗数据支持；住院之前要经过保险公司的同意，否则不予报销等。这种医疗制度安排就决定了美国的医疗支出的结构，确定了管控式的医疗保险在医疗体制中的地位，进而影响了美国医疗服务市场的方方面面。
英国不同于美国，政府支出在医疗费用总支出中处于绝对的地位，达到80%，这是与英国建立了全民医保体制有关。政府通过税收强制向社会筹集资金，提供全部人口医疗费用，政府直接经办医院，雇佣医疗人员，直接提供医疗服务。在药品目录方面，政府制定免费药品目录，规定制药公司利润率，药品政府集中采购。在英国的医保体制下，被保险人可以几乎免费获得医疗服务和药品。英国的商业医疗保险规模很小，只起到很小的补充作用。在这种医疗体制下，医疗服务的公平性得到充分体现，政府强有力的调控使医疗费用支出保持在可控的水平，但另一方面牺牲了医疗服务市场的效率性，在英国到医院看病要排队数周甚至数月，挂到号就已经很不容易，医疗服务人员有官僚化的倾向。我们可以从高额的政府支出占比中窥测到英国医疗体制的全貌。
德国的模式具有强制性、互济性和补偿性的特点。德国的医疗费用支出结构中，政府支出占比也达到80%，但是是以基金会的形式。德国的医保体制建立在18世纪地方性、自愿性的各种基金救济会上，后来建立强制性的疾病基金会，实行多元的保险原则。各疾病基金会由区域或跨区域组建起来，由最初的2000多个合并到目前450余个法定的疾病基金会。这些基金会的分类主要有：按区域划分的区域基金会；行业性的基金会；农民、海员、矿工基金会；自助性基金会以及300余个以公司为基础的基金会。基金会在医疗体制中扮演重要角色，但是与美国医疗保险公司不同，德国的基金会公益性质很强，数量上也很分散，彼此领域分工明确，十分重视社会公平和团结互助精神，体现在横向上所有社会成员共同分担风险。这种医疗制度的安排给商业化的保险公司留有的余地已经不多，受政府调控下的基金会在医疗服务市场中有主导权。
新加坡的医疗体制则是倾向于公立医院主导的市场化竞争。新加坡的医疗服务市场基本都是公立为主。在管理上，政府将所有公立机构划分为“西部集团”和“东部集团”，各集团内部之间可以互相合作，形成规模效应，又鼓励彼此之间的竞争，降低医疗成本。同时新加坡政府为达到某一收入水平的个人建立了一个以个人或者家庭为单位的储蓄账户，个人要平衡储蓄账户中住房、养老、教育以及医疗的开支，同时政府对医疗费用的支出规定起付线和封顶线，在起付线以下和封顶线以上都要个人承担大部分费用，甚至全部费用，在起付线和封顶线之间，个人要支付50%的费用。这种制度安排使得个人支付占医疗支出总费用的比例较高，接近60%，市场化竞争的医疗机构在医疗服务市场中处于主导的地位。
综上所述，一个国家的医疗费用支出结构是理解这个国家医疗制度的钥匙，支出主体的经营性质，利益诉求，经营理念，具体的操作方法等极大的影响了一个医疗市场的方方面面，甚至左右医疗体制和技术发展。
我国正处于医改的攻坚阶段，支付结构已经出现了与前几年不同的变化，一个明显的特征是社保支出的比例逐步提高，个人比例逐步降低。2012年社会支出占比已经达到35%，根据规划这一比例还会进一步提高。不同的支付主体经营性质不同、利益诉求也不同，具体操作层面变化也会很大，这一方面的研究尚待继续深入，但是无论如何，支付结构的变化一定会带来医疗行业深层次的影响，而这种影响会在医疗服务市场的各个方面逐步体现出来，在这种影响下，医疗服务行业中一定会催生出更加丰富的商业模式。
